4.死者尸体血液中硫离子含量的检测。 2022年4月22日，安徽清溪检测技术有限公司（检测检验机构资质证书编号：2，有效期至2027年3月3日）受委托对杨飞、谭洪高、吴祖岳.对血液中硫含量进行鉴定（每人约5毫升），该公司出具的《技术鉴定报告》（皖清分析[2022]分析第0424004号）显示，三人血液中硫离子含量为0.0057微摩尔/ml、0.0092微摩尔/ml和0.0134微摩尔。 /毫升。

5、死者尸体血液pH值、动脉氧分压、碳氧血红蛋白（COHb）检测。 2022年4月19日，中国科学院大学宁波华美医院对死者的血样进行了检测。结果如下：

姓名

血液酸碱度（PH）

动脉氧分压 (PO2) mmHg

碳氧血红蛋白(COHb)%

杨飞

6.34↓

49↓

2.6

谈高鸿

6.27↓

56↓

2.1

吴祖岳

6.37↓

53↓

注：各测试指标参考范围：血液pH（PH）为7.35-7.45，动脉氧分压（PO2）为80-100 mmHg，碳氧血红蛋白（COHb）为0-5%。

二、事故直接原因

事故调查组进行了事故现场检查、抽样比对、技术鉴定和人员询问，并邀请浙江省应急管理研究院等单位专家对事故进行了技术分析。结合公安机关的调查结果，专案组排除了他杀、一氧化碳中毒、触电等可能导致事故的因素，经综合分析确定是事故的直接原因：单位事故发生地私自改变废气处理工艺，违规使用硫化钠。在未确定pH值的情况下，操作人员将大部分袋硫化钠（约15公斤）直接倒入一级酸雾喷淋吸收塔外盛有强酸性溶液的循环吸收液加药罐中。化学反应后，瞬间产生大量的硫化钠。硫化氢，吸入高浓度硫化氢气体后引起中毒。车间其他人员在没有采取任何防护措施的情况下盲目进行救援，导致事故伤亡人数增加。

三、事故发生单位及有关方面的主要问题

经调查，事故发生单位及相关方查明存在的主要问题如下：

（一）继宏表面处理公司安全生产主体责任未落实

违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第三十七条、《中华人民共和国行政许可法》第九条，非法向个人出借营业执照、排污许可证事故发生地车间的合作伙伴； 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，厂房租赁不按照规定进行的，由甲方的安全生产工作统一协调管理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。未定期进行安全检查，未及时发现承租人（个体合伙经营者）擅自改变环境影响评价报告及排污许可证规定的废气处理工艺，添加危险化学品硫化钠作为处理剂对于酸存在废气原辅材料、缺乏安全生产规章制度、缺乏既定操作规程等问题。

（二）个体合伙经营者违法违规经营

违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第三条、《中华人民共和国环境保护法》第四十五条、《污染管理条例》第六条排污许可证”，且未依法向主管部门申请营业执照、许可证。排污许可证，借用他人凭营业执照和排污许可证从事经营活动；违反《排污许可证管理条例》第二十一条、第二十二条规定，未按照规定记录污染防治设施运行情况，未如实向审批部门提交排污许可证执行报告的；违反《排污许可证管理条例》第十五条、第十七条规定，未按照排污许可证的要求运行、维护污染防治设施，擅自改变废气处理工艺，添加用于处理废气的原辅材料硫化钠，产生新的污染物。 ;违反《中华人民共和国安全生产法》第三条、第四条、第二十一条、第二十八条等规定，未有效落实安全生产管理职责、安全生产规章制度、安全生产操作规程，存在安全隐患的调查管理、安全生产教育培训、事故应急预案和演练等安全保障严重缺乏。

四、地方党委、政府和有关部门、单位存在的主要问题

经调查，地方党委、政府和有关部门、单位存在的主要问题如下：

（一）地方党委、政府属地监管力度不够

1.余姚市。安全生产检查和整改工作组织不细。针对电镀（表面处理）行业长期存在的“一企多租”“一证多用”等问题，对“散乱污”整治重视不够行业。改进工作不够深入；组织工作工业企业风险排查工作不扎实，任务落实监督考核不到位，未按要求开展各项必要排查；列入2022年第一批安全生产重点区域的临山镇及相关部门在落实安全生产责任指导和监管不到位。